两党预算法对医疗保健房地产开发意味着什么

您是否对最近于11月生效的法规感到不安，要求医院主校区超过250码的新医院所有医生将从医疗保险中获得减少的报销?虽然2015年“两党预算法”中还有其他条款，但无论您是供应商，运营商，设计师还是建筑商，第603条对设施设计和建筑行业的影响最大。我最近有机会与几位同事交谈，以评估他们对这项新法律潜在影响的想法和意见。

总之，立法将医疗保险的门诊医院预付款系统(OPPS)排除在医疗保健提供者标准认可的医院/卫生系统的任何新的校外门诊部门，除非是急诊部门。这些设施将受到Medicare医师费用表或门诊手术中心支付系统的较低Medicare报销费用。该法律规定了在立法颁布之日之前根据OPPS向Medicare开具账单的任何此类部门，允许他们继续以原始费率获得补偿。截至2015年11月2日，未按OPPS计费的新建医院门诊部门将有资格获得OPPS报销，直至2016年12月31日。

国家法律评论指出“这项规定将显着改变医院获得校外临床环境并将其转换为基于医疗服务提供者的医院部门的意愿，因为这样做会增加医院部门的所有开销，但是较低的费率可供独立的，通常不受管制的设施使用。“这种减少的报销是否会带来更好的结果，还是会影响护理质量?美国医院协会执行副总裁托马斯·尼克尔斯说：“这种未经考验的想法可能会危及病人获得医疗服务的机会，特别是病情较重的病人，贫困人群，少数民族和经常在医院门诊接受治疗的老年人。”

对伤害护理的影响

在纽约三州地区，最近已经完成或正在进行的几个非常大，高调(且非常昂贵)的门诊护理设施可能受到新法律的影响。这些设施的业务计划没有考虑现在预期的减少报销。私人门诊实践已经在减少定价结构，但医院仍在报销校外门诊护理，就好像它是以医院为基础的。在规划效率和运营方面，这些私人实践已经学会在减少定价结构中工作。要使医院在这种定价结构中取得成功，他们必须开始考虑这些精益，高效和创业实践。

根据Trammell Crow公司的Cheri Clarke-Doyle的说法，“医院们说他们仍然需要离开校园去满足其人口的需求，但我想知道这种变化是否可能。随着捆绑支付和财务风险转移到卫生系统，从长远来看，不会更便宜的设置(非医院)成为更好的选择吗?“人们会这么认为，但由于这种立法的财务影响未知，医疗服务提供者将做改变时他们通常做的事情 - 谨慎行事。

对房地产活动的影响

世邦魏理仕的Chris Bodnar和Lee Asher表达了对房地产行业的以下影响：“第603条的实施可能会对盛大的校外设施的价值产生积极影响。展望未来，我们预计这些资产由于其稀有性将成为理想的资产子类，投资者的需求将远远超过市场供应。因此，该条款的实施有可能对新建设施的吸引力以及截至2015年11月2日未在OPPS下主动计费的设施产生负面影响。准买家需要调整其承保方法以弥补较低的报销率。另外，我们希望评估此类机会的开发商将在确定项目之间的机会成本时采用更保守的承保标准。在短期内，人们还担心这类设施的建设活动可能会放缓，因为投资者，开发商和卫生系统都会重新评估市场及其策略。“

历史课

与几年前通过的患者保护和平价医疗法案(PPACA)类似，许多医疗服务提供者仍未完全吸收其影响或缺乏影响。PPACA要求医疗保健提供商以更低的总体成本为扩大的患者群提供更高质量的医疗服务。而且，虽然卫生系统一直在寻求应对这一挑战的解决方案，但这项新立法将为目前正在实施的战略创造重要的障碍。在2013年CBRE Healthcare的Kevin Kraiss撰写的一篇文章中，他阐述了系统成功遵守PPACA所需遵循的方法。克莱斯写道：“直到最近，普遍的期望认为，“平价医疗法案”将导致多达3000万人的受保美国人数净增加。然而，政府资助的保险登记门户网站的高度公开缺点，相对缺乏对年龄较小年龄组的入学兴趣以及接受覆盖取消通知的个人数量增加......实际上导致保险人口总数短期减少。

“平价医疗法案的一个中心目标是过渡到基于价值的报销环境，其中”捆绑式支付“是针对医疗服务提供者的协调团队而制定的，并且是基于患者的结果，而不是根据传统的补偿方法执行的程序数量。 。对于患者再入院几乎没有报销。这种地震转变将要求以最协调和有效的方式始终如一地实现高质量的患者结果。

“数十年来，医疗技术的进步推动了手术环境向门诊环境的转变。随着在最低成本责任环境中提供护理的必要性，预计这一趋势将持续下去。...过去的医院中心模式已经让位于大多数市场的中心和辐射网络，门诊中心为患者提供方便和方便的护理，并将数量转移到附属的住院设施。流行的中心和辐射网络将让位于物理上分散但高度集成的分布式护理模式。电子医疗记录和医疗信息技术的进步将允许护理提供者之间的无缝切换，其中许多人将在地理上分散在整个网络中。

“反映出目前居住在供应商资产负债表上的急救护理设施和传统医疗办公环境的重大资本投资，医疗保健房地产投资组合向灵活的分布式医疗网络转变将是一个长期过程。鉴于主要设施规划和开发时间表的漫长周期，......供应商立即启动了协调的市场和设施规划工作，以便开始他们的转型之旅。“

长期趋势

由于供应商开始开发这些设施，这项新法规为那些已经希望为更广泛的人口和更广阔的地区提供具有成本效益的医疗服务的人们带来了额外的挑战。但是，一些医疗保健提供者和规划顾问已为此做好准备。对于目前正在组建的门诊手术合资企业，报销模型假设降低了费率。为了弥补成本差异，提供护理的成本需要降低。怎么会发生?CBRE Healthcare的Patrick Duke表示，有三种主要趋势。

强调管理您的高危人群：人口健康倡议将是控制频繁飞行和降低利用率的关键。我们将看到更多的医院扩大其医疗连续性，以真正关注负责50%成本的5%的人口。例如，我们看到许多更大的医疗系统扩展了他们的急症后护理产品，并更加关注PACE(老年人全包护理计划)等计划。此外，捆绑式支付系统将有助于激励提供商抑制高成本医疗服务的使用，我们正处于这种转变中。这并不容易，需要一些时间才能掌握。现在，我们的系统基于身体接触来证明报销的合理性。

降低经营成本：这包括从系统提供护理的设施中的房地产角度降低成本设置。但是，代码官员需要帮助我们的行业放宽医院外某些环境的一些要求，这样我们才能以更低的成本建立起来。在专家方面更有效地使用医生扩展者，例如护士执业者和医师助理将是必要的，并且州法律在全国范围内对于您可以利用这些人的程度有所不同。另一个领域是供应。例如，医院环境中的供应成本以及您在校外门诊手术中心看到的基准是非常不同的。医院支付的费用要高得多。

成本转移：PPACA下的医疗保健成本已经以更高的可扣除计划的形式向个人转移。包括Price Waterhouse Coopers在内的几家智库认为消费者可能会以更高的费率推迟护理以节省资金。延期使用可能是一件好事，但如果患者推迟可能提供慢性疾病早期检测的护理则不会。如果是这种情况，将导致更高的护理费用超过患者的生命。这与PPACA的目标背道而驰。

高级护理设施

关于上述高级护理，这项新法例如何影响高级护理机构，特别是那些属于卫生系统持续护理的部分?绝大多数这些设施不是以医院校园为基础的。这是否意味着如果不是标准的专业护理，所提供的任何医疗护理将以不同的费率报销?现场康复怎么样?这必须进一步调查。随着婴儿潮一代的年龄增长和寿命延长，对这些设施的需求将继续增长。今天，有75,000名美国人已有100岁，但到2040年，预计这一数字将增加到50万。

我们能做什么

尽管杜克提到的政治(主要驱动力)，设施管理者和设计和建筑业能做些什么呢?除了投资现有的Grandfathered设施之外，以下几个建议扩展了趋势#2中的想法：

了解您所服务的市场。使用市场数据和人口统计数据的投资组合分析来推动更好的服务组合，资本分配，地理分布和设施规模决策。

在设计设施时，通过重新考虑奢侈品，高端装饰和超大型大堂来降低成本，同时还要考虑超大的检查室和手术室，每平方英尺增加成本并降低利润。2014年指南允许动态OR小至250 SF(取决于在那里进行的手术)。私营营利性门诊供应商已经以这种方式规划他们的设施。

通过精益规划和运营规划，有效地对设施和运营进行规划。

大厅消除不必要的“必需”程序空间。在需要证书(CON)状态中，需要提交豁免，但如果推理合理，AHJ通常会认真考虑对FGI指南的富有想象力的解释。

如果为时已晚并且您的设施已建成或接近完工(但未被占用)，请考虑重新利用未充分利用的空间或非创收空间(如办公室)。

对于这些设施将占用的房地产，寻找重新利用您已经控制的现有未充分利用的设施来代替建设新的并寻找有吸引力的租赁。

卫生系统正在寻求集中服务，因为它们将继续巩固。这种方法也可以应用于场外设施，而不是在这些场所建立非创收支持服务;如果容量能够处理它，请从系统集中位置为它们提供服务。

重新审视股权开发商解决方案，以推迟首次成本。

另一方面，在降低成本的同时，考虑在设施中添加床位，并将其纳入医院的最低要求。位于纽约市Lenox Hill Healthplex的North Shore LIJ(现为NorthWell Health)将该设施设计为一个2床位的医院，允许独立的急诊室(上面设有综合护理中心)获得新医院的批准。约克州卫生部当时不是纽约州的立法设施类型。如果需要研究增加计划的成本影响以确定它是否会对设施的投资回报率产生积极影响，那么这种双床情景是否符合这项新联邦立法的措辞还有待观察。

设施运营是降低成本的另一个来源，特别是优化运营和资本支出。随着国家系统通过整合扩大规模，他们正在寻找专用和可变资源来管理其医疗保健设施，方法是应用技术，合规性理解，采购杠杆以及能源和可持续发展计划，以提高价值，简化运营并降低运营成本。这是通过利用规模经济，识别浪费和滥用，重新设计工作流程，更好的财务控制，更高的专业技能和设备利用率，更高效的工作流程，基于绩效的合同和正确调整劳动力的大小来实现的。

随着全国医疗服务提供者感受到这一新立法的影响，新的解决方案将不断发展，以测试其局限性。医疗保健设施经理，设计师和建设者可以通过评估趋势和提供创造性解决方案来帮助他们。

关于作者：Charles Maggio拥有超过31年的执业建筑师，医院设施执行官，项目经理和顾问的经验。他的建筑背景和咨询专业知识使他能够评估挑战并制定战略解决方案，帮助客户在当今充满活力的医疗保健市场中取得成功。Charles领导CBRE Healthcare的东北团队，为该地区的医院和医疗系统提供综合服务平台。Charles目前是2018年健康指南修订委员会Sheering的成员，之前是2014年健康指南修订委员会，负责医疗设施的设计和建设。他拥有纽约市立大学城市大学的建筑学学士学位。