医生说 健康保险公司拒绝支付急诊手续费

2017年8月1日，肯塔基州法兰克福的布列塔尼·克劳德说她经历了“比分娩更糟糕”的痛苦。她的母亲 - 去过护士学校 - 开车送她到最近的急诊室。布列塔尼认为她的阑尾已经破裂，但在急诊室的检查发现她患有卵巢囊肿。她接受了止痛药的治疗，并被要求跟进她的主治医生。

Cloyd有一项Anthem Blue Cross PPO健康保险计划，并认为她的ER访问只需支付一笔费用。相反，15天后，她收到了健康保险公司Anthem的一封信。“你的病情不符合紧急情况的定义，”读信。她负责ER账单总额--12,596美元。

根据博士患者权利项目(DPRP)的研究，布列塔尼所经历的在健康保险行业中变得越来越普遍。它突出了Anthem，它通过其附属网络是美国最大的私人医疗保险公司。DPRP认为，Anthem制定了一项有组织的拒绝政策，旨在使其订户 - 特别是那些穷人和居住在农村地区的用户 - 害怕因为害怕收到像Cloyd或更多的账单而去ER。访问。

“这项计划的目的是传播恐惧，”肯塔基州列克星敦的重症监护和急诊医疗专家Ryan Stanton博士说。Anthem发言人Joyzelle Davis说，她还没有看过这项研究，他发表了一个多用途的回应。“Anthem的急诊部审查旨在鼓励消费者在最合适的环境中接受护理，”戴维斯说。“Anthem对[索赔]的审查旨在减少近年来不适当使用急诊部门进行非紧急使用的趋势。”

Anthem没有为适当的急诊室访问提供具体指导。但在给Anthem投保并由DPRP获得的公司的一封信中，该保险公司明确表示，它不希望个人投保的人在ER上寻求“立即照顾”，因为他们可以轻松地对待在医生的办公室或零售诊所。

根据Anthem的说法，超过四分之一的用户急诊室可以在其他地方接受治疗。“如果我们能减少不必要的急诊室就诊，我们每年可以减少医疗费用44亿美元，”这封信说。因此，Anthem指出，这将使其成员公司的成本削减超过10亿美元。

“有争议和危险”

肯塔基州并不是Anthem推出这项政策的唯一州。它也在南部和中西部蔓延。在佐治亚州，美国急诊医师学院和佐治亚州医学协会已在联邦法院提起诉讼，要求Anthem“撤销其有争议且危险的政策，该政策追溯性地拒绝为急诊患者提供保险。”参议员Claire McCaskill，D-Missouri，致函美国卫生与公共服务部和劳工部，要求他们通过否认索赔来调查某些健康保险公司是否违反了“谨慎的律师标准”。麦卡斯基尔将于1月离职，她的工作人员没有回答有关她的信是否得到回答的问题。

但她的问题涉及问题的核心。国会于1997年颁布了医疗保险和医疗补助管理护理计划的谨慎内容标准，并在2010年制定了集体和个人健康保险计划。它将“紧急情况”定义为一般人的健康和医学知识将决定您可以去急诊室治疗足够严重的急性症状。

您是否有能力诊断自己的疼痛或受伤，如果有，您会怎么做?如果你去急诊室，你的保险公司是否会否认你的索赔，让你处于经济危险之中?麦卡斯基尔在她的信中说：“在寻求帮助之前，患者不应该正确地诊断他们的......紧急情况”。

每年有1.37亿次ER访问

但这使数百万美国人陷入困境。据DPRP统计，在平均每年，有近五分之一的人报告去了急诊室，共访问量为1.37亿。医生，患者和保险公司指出，2012年的统计数据表明，ER访问的平均成本为1,233美元，已经过时。马里兰大学的一项研究表明，自那时以来价格飙升的一个原因是：药物滥用案件的数量增加 - 特别是在年轻和中年成年人中 - 现在通过了急诊室。

Anthem表示，即使是小额储蓄也可能使医疗保健系统受益，其中美国人在2015年花费了近3万亿美元。根据Anthem，离开急诊室而没有任何治疗的患者比例为5%，而疾病控制中心和预防(CDC)表示至少有3.3%。其中一些可能是精神病患者。

但疾病预防控制中心的数据似乎也表明，进入急诊室可能是胸部或胃部疼痛和高烧等严重疾病的正确选择。它表示，所有急诊室病例中有43%导致住院。

批评者说，除非停止，否则Anthem可能会继续推行拒绝治疗的政策。斯坦顿博士说：“Anthem是这个街区的大男孩，但其他健康保险公司正在接受它。” “他们就像一个孩子进入爸爸的钱包。他们一次只花几美元，如果他们没有被抓住，就继续前进。”

如何提出申诉

那些觉得自己受到委屈的人总能上诉。“患者应首先向保险公司提出上诉，”瞄准联盟的执行董事Stacey Worthy表示，该联盟是一家致力于医学创新的医疗保健联盟。如果您得到书面拒绝解释原因，请提交文件并说明ER治疗的必要性。

如果您获得第二次拒绝，请求独立方(可能是州保险监管机构)或其指定的人员进行外部审查。Worthy说这对患者来说是劳动密集型的“因为保险公司希望你在这个过程中放弃。”

但耐心的倡导者说，它往往没有那么远。“平价医疗法案”明确指出，如果ER患者可以证明是真正的紧急情况，那么他们就有自己的法律。“保险公司不能要求你事先获得批准，”ACA表示。2016年的一项研究发现，52%的追溯性否认在经过独立审查后最终被推翻。

布列塔尼·克劳德失去了她的第一次上诉，但她拒绝拒绝回答。因此，她向Anthem发送了第二次上诉文件和谴责。

她写道：“我不确定他们是否知道内部是否流血。” “但我希望这显而易见......持续的恐吓策略肯定可以说服患者不要去急诊室。我预见在Anthem的未来会有不法的死亡诉讼。”

Cloyd说Anthem随后支付了她全部12,596美元的ER账单。